Анатомия и физиология щитовидной железы

Щитовидная железа располагается на передней поверхности шеи, кпереди от трахеи, чуть ниже щитовидного хряща, давшего название данной железе. Она имеет форму бабочки. Масса железы колеблется в пределах 25-40 граммов. Объем железы у женщин обычно не превышает 18 кубических сантиметров, у мужчин - 25 кубических сантиметров (объем железы может быть легко определен при ультразвуковом исследовании).

Железа состоит из двух боковых долей (правой и левой), расположенного между долями перешейка и не всегда встречающейся пирамидальной доли. Ткань щитовидной железы обильно кровоснабжается, превышая по объемам кровоснабжения даже головной мозг.
В непосредственной близости от поверхности щитовидной железы располагаются важные анатомические структуры: крупные сосуды (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена), нервы (возвратный гортанный нерв, верхний гортанный нерв), трахея, пищевод, околощитовидные железы. Это может быть причиной возникновения послеоперационных осложнений.

В ткани щитовидной железы присутствуют три основных типа клеток. А-клетки (являются преобладающими и занимаются выработкой гормонов щитовидной железы). Клетки образуют округлые образования - фолликулы, в центре которых находится коллоид - гелеобразная масса, содержащая запасы гормонов. Другим типом клеток являются В-клетки (располагаются между фолликулами). Эти клетки также называются клетками Гюртле. Функция их пока до конца не установлена, однако известно, что они могут вырабатывать некоторые биологически активные вещества (например, серотонин). С-клетки (вырабатывают гормон кальцитонин, снижающий концентрацию кальция в плазме крови).
Основной функцией щитовидной железы является выработка гормонов: трийодтиронина (обычно обозначается как Т3) и тетрайодтиронина (он же тироксин - Т4). Трийодтиронин является более активным гормоном, в то время как тироксин служит в организме своеобразным "запасом". При необходимости, от Т4 отщепляется одна молекула йода, и он превращается в активный гормон Т3.
В крови большая часть гормонов щитовидной железы находится в связанном с белками состоянии и не является активной. Вся "работа" осуществляется только гормонами, не связанными с белками (так называемой свободной фракцией гормонов, обычно обозначаемой FT3 и FT4).

Гормоны щитовидной железы выполняют в организме ряд важных функций. В первую очередь, они регулируют основной обмен. Основным обменом называется ряд химических реакций, которые обеспечивают выработку энергии, необходимой для жизнедеятельности организма в отсутствие какой-либо механической работы. Даже простое поддержание температуры тела требует от организма затрат энергии на собственное "отопление". Также гормоны щитовидной железы участвуют в поддержании необходимой частоты сердечных сокращений, обеспечивают нормальную нервную возбудимость и т.д.

Выработка гормонов щитовидной железы регулируется в организме "вышестоящими" железами - гипоталамусом и гипофизом. Гипофиз вырабатывает тиреотропный гормон (ТТГ), который "заставляет" щитовидную железу увеличивать выработку трийодтиронина и тироксина, а также стимулирует рост самой железы. При нехватке гормонов щитовидной железы уровень ТТГ в крови повышается (организм как бы "заставляет" щитовидную железу вырабатывать больше гормонов), при избытке - уровень ТТГ снижается. Обычно нормальными пределами уровня ТТГ в крови является 0,4-4,0 мкМЕ/мл, однако различные анализаторы могут использовать нормы, отличающиеся от общепринятых. Повышение уровня ТТГ свыше 4,0 мкМЕ/мл называется гипотиреозом (нехваткой гормонов щитовидной железы), а снижение ниже уровня 0,4 мкМЕ/мл - гипертиреозом или тиреотоксикозом (избыток гормонов щитовидной железы).

Гормоны щитовидной железы образуются с участием йода - так, трийодтиронин содержит 3 молекулы йода, а тироксин - 4. Для того чтобы щитовидная железа могла свободно вырабатывать гормоны, она должна получать этот важный микроэлемент в достаточном количестве. В сутки человек должен получать около 150-200 микрограммов йода с пищей для того, чтобы сохранить баланс гормонов в норме. При беременности это количество возрастает до 250 микрограммов в сутки.

Нехватка йода в пище, равно как и его избыток, приводят к нарушениям в синтезе гормонов и могут стать причиной возникновения заболеваний щитовидной железы. Большая часть территории России является зоной йодного дефицита. Многое из того, что составляет наш привычный рацион (овощи, мясо, молочные продукты), почти не содержит йода. Проблему йодной недостаточности могли бы решить морепродукты, но большинство населения России их потребляет в малом количестве.

Недостаточное поступление в организм йода особенно опасно для детей - как в период внутриутробного развития, так и в последующие периоды. Йод необходим для нормального формирования центральной нервной системы и обеспечения адекватного умственного развития ребенка.
Высокая важность нормального снабжения организма человека йодом обусловила введение в нашей стране программы всеобщей массовой йодной профилактики. Законодательно установлено, что дополнительное снабжение жителей России йодом осуществляется путем йодирования поваренной соли. Йодированная соль не имеет особого вкуса и запаха, потребляется всеми примерно в одинаковых количествах и каждый грамм соли содержит в себе около 40 микрограммов йода. Таким образом, потребление около 3 граммов йодированной соли в сутки обеспечивает человеку нормальное снабжение организма йодом.

В заключении хочется сказать, что щитовидная железа влияет на функцию всего организма. Ее неправильная работа может вызывать развитие большого количества заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и других систем. Лучший способ лечения заболеваний щитовидной железы это профилактика дефицита йода. При появлении патологии необходимо незамедлительно обращаться к специалисту.

Узловая патология щитовидной железы

Узловые образования в щитовидной железе выявляются у 30 % пациентов. При ультразвуковом исследовании может выявляться участок ткани щитовидной железы, отличающийся по плотности или цвету от остальной ткани. 

Увеличение объема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином "зоб". О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит узлов.

Узлы в щитовидной железе различны по своему клеточному составу. Они могут быть доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы) и злокачественными (рак щитовидной железы - папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический, а также другие злокачественные опухоли - лимфомы, плоскоклеточный рак и др.).

В нашем регионе около 95% узлов являются доброкачественными по своей природе, а 5% представлены злокачественными опухолями.
Частота выявления рака в щитовидной железе примерно одинакова для узлов различного размера, при наличии одного или нескольких узлов щитовидной железы. Злокачественный процесс может встречаться при повышенной или пониженной функции в щитовидной железе.
Ни размеры, ни уровень гормонов в крови не являются достоверными признаками доброкачественности или злокачественности опухоли.

Причины возникновения узлов

Основной причиной возникновения узлов в щитовидной железе является хронический дефицит йода в пище. В странах, где не проводится йодирование соли, частота их выявления значительно выше, чем в странах, проводящих йодную профилактику. Йодная обеспеченность населения значительно влияет на количество доброкачественных узлов в щитовидной железе (так называемых коллоидных узлов).

Второй по важности причиной, возникновения узлового зоба является воздействие ионизирующего излучения на организм человека. Хорошо известен факт увеличения частоты встречаемости раков щитовидной железы после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки во время Второй мировой войны, а также после Чернобыльской катастрофы в СССР. Более восприимчивы к воздействию радиации дети - даже небольшие дозы облучения у них могут в будущем привести к возникновению опухолей щитовидной железы.

Большое значение в развитии узлов имеет наследственность. Так у родственников пациентов с узлами щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена по сравнению с остальным населением. Это касается как доброкачественных новообразований, так и злокачественных опухолей. Известны наследственные синдромы, с высокой вероятностью приводящие к появлению опухолей у членов одной семьи.

Виды узлов 

По механизму появления новообразования в щитовидной железе можно разделить на две основные группы - опухоли и "не-опухоли".
Опухолевые узлы появляются вследствие возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А-, В- или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре - ДНК.
Это приводит к неограниченному делению клеток, из которых впоследствии формируется узел. Доброкачественные опухоли имеют способность расти, раздвигая окружающую их ткань щитовидной железы. Растущая опухоль приводит к атрофии ткани щитовидной железы вследствие ее сдавления и замещению ткани щитовидной железы тканью опухоли.

Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Для клеток злокачественной опухоли окружающая ткань щитовидной железы не является препятствием - клетки опухоли проникают между клетками щитовидной железы совершенно свободно. Злокачественная опухоль врастает не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы - трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит после врастания опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды и  распространением опухолевых клеток с током лимфы и крови.

Из А-клеток возникают фолликулярные аденомы и карциномы, папиллярные карциномы, анапластический рак. В-клетки (клетки Гюртле) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки - медуллярной карциноме щитовидной железы. Прогноз для всех этих новообразование различен, и одной из наиболее важных задач диагностики является своевременное определение типа опухоли по результатам пункционной биопсии, что необходимо для определения тактики лечения.
Узлы значительно чаще выявляются у женщин. Соотношение мужчин и женщин, имеющих узлы в щитовидной железе, составляет примерно 1 к 10. Несмотря на то, что мужчины болеют относительно редко, вероятность выявления злокачественных узлов у них значительно выше, чем у женщин. Именно поэтому пациенты мужского пола обычно требуют особого внимания при обследовании. Сейчас уже никто не говорит о том, что всех мужчин с узлами необходимо оперировать, но дополнительная настороженность в отношении возможного выявления рака щитовидной железы у мужчин должна присутствовать у любого врача.

При доброкачественных узлах в большинстве случаев жалобы отсутствуют. Даже узлы значительных размеров чаще всего никак себя не проявляют. Таким образом, доброкачественные узлы в подавляющем большинстве случаев для человека не опасны. Узлы больших размеров могут изредка приводить к сдавлению органов, расположенных рядом с щитовидной железой. Чем крупнее узел, тем сильнее выражены жалобы пациента: нарушение глотания (сдавление пищевода), затруднение при дыхании (сдавление трахеи), осиплость голоса и хрипота (сдавление возвратных нервов). Чаще пациентов просто беспокоит косметическая деформация шеи, вызванная узлом. Основные жалобы пациенты при данной патологии ощущение "кома в горле", чувство наличия чего-то инородного на передней поверхности шеи. Это связано со сдавлением щитовидной железой трахеи. Другим вероятным осложнением при наличии у пациента доброкачественных узлов является возможность появления тиреотоксикоза - избытка гормонов щитовидной железы ("тиреотоксикоз" - от слова "тирео", т.е. щитовидная железа, и "токсикоз", т.е. отравление). Избыток гормонов в крови приводит к появлению у пациентов жалоб на постоянное чувство жара, потливость, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, похудание, раздражительность, плаксивость и др. Тиреотоксикоз в настоящее время не является опасным осложнением - он прекрасно излечивается несколькими способами.

Порядка 10 % опухолей щитовидной железы представлены злокачественными опухолями. Около 80 % злокачественных опухолей щитовидной железы составляет папиллярный рак, который является одной из наиболее "благоприятных" злокачественных опухолей человека. Она растет медленно, относительно редко метастазирует и характеризуется благоприятным прогнозом в случае проведения соответствующего лечения. Исцеление от этой опухоли не только возможно, оно является наиболее вероятным исходом при грамотном подходе к лечению.

Фолликулярные карциномы являются второй по частоте возникновения злокачественной опухолью щитовидной железы,  составляя до 10-15% от всех случаев выявления злокачественного процесса в железе. Эта опухоль также очень медленно растет, однако, по сравнению с папиллярной карциномой, более склонна к метастазированию - преимущественно в легкие, кости, мозг. Прогноз при возникновении отдаленных метастазов резко ухудшается. В настоящее время разработаны эффективные методики лечения этой опухоли, дающие в большинстве случаев прекрасные результаты.

Одной из медленно растущих злокачественных опухолей щитовидной железы является медуллярная карцинома, составляющая до 5% от всех опухолей железы. Несмотря на медленный рост, у этой опухоли есть ряд "неприятных" черт: склонность к метастазированию и практически полная нечувствительность к химио- и лучевой терапии. Результаты лечения этой опухоли в настоящее время напрямую зависят от своевременности и объема проведенного оперативного лечения.

Наиболее редко в ткани щитовидной железы возникает анапластическая карцинома - одна из наиболее злокачественных опухолей человека. Вероятность ее выявления, к счастью, крайне невелика (менее 1% от всех злокачественных опухолей), однако ее лечение сопряжено со значительными трудностями.